特发性肺纤维化的介绍

时间:2012-03-21 00:00来源: 点击:

??? 特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。按病程有急性、亚急性和慢性之分,所谓Hamman-Rich综合征属急性型,临床更多见的则是亚急性和慢性型。欧洲学者多称本病为隐源性致纤维性肺泡炎(cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA)。美国习用IPF。我国一度盛行CFA的名称,近来却多用IPF。本病多为散发,估计发病率3~5/10万,占所有间质性肺病的65%左右。见于各年龄组,而作出诊断常在50~70岁之间,男女比例1.5~2∶1。预后不良,早期病例即使对激素治疗有反应,生存期一般也仅有5年。

??? 症状

??? 1发病过程

 约15%的IPF病例呈急性经过,常因上呼吸道感染就诊而发现,进行性呼吸困难加重,多于6个月内死于呼吸循环衰竭。绝大数IPF为慢性型(可能尚有介于中间的亚急性型),虽称慢性,平均生存时间也只有3.2年。慢性型似乎并非急性型演变而来,确切关系尚不了解。

??? 2主要症状

 ①呼吸困难劳力性呼吸困难并进行性加重,呼吸浅速,可有鼻翼搧动和辅助肌参予呼吸,但大多没有端坐呼吸。

??? ②咳嗽、咳痰早期无咳嗽,以后可有干咳或少量粘液痰。易有继发感染,出现粘液脓性痰或脓痰,偶见血痰。

??? ③全身症状可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等,一般比较少见。急性型可有发热。

??? 3常见体征

 ①呼吸困难和紫绀。

??? ②胸廓扩张和膈肌活动度降低。

??? ③两肺中下部Velcro罗音,具有一定特征性。

??? ④杵状指趾。

??? ⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。

??? 病因及发病机制

??? 1主要病因

 IPF病因不明,发病机制亦未完全阐明,但已有足够证据表明与免疫炎症损伤有关。不同标本所显示的免疫炎症反应特征不尽一致,周围血所反映出的是免疫异常比较突出,而支气管肺泡灌洗液显示炎症反应为主,而肺局部组织的异常又有所不同。因此在评估各种研究资料需要考虑到这种差异。

??? 2发病机制

 综合近年来的研究,关于IPF发病机制及其过程概括如下:

??? ①某种未知抗原激活B细胞,产生Ig并形成免疫复合物,进而刺激和活化肺泡巨噬细胞。这一免疫反应在肺局部,如果肺泡壁B淋巴细胞也产生抗体,则肺泡壁的某些成分可能会被错误地识别为异物。因此有人认为IPF可视为自身免疫性疾病。但IPF患者T细胞的变化及其作用不明确,仅B细胞参予不足以证明其为自身免疫性疾病。

??? ②活化的肺泡巨噬细胞释放多种介质,除蛋白水解酶、胶原酶、反应性氧代谢产物和某些细胞因子直接损伤肺细胞、细胞外基质、基底膜等结构外,尚有与纤维化形成密切相关的介质包括纤维连接蛋白(fibronectin,FN,又称纤粘蛋白,目前国内对该蛋白研究较早并且取得一定成就的是郑州德福恩生物技术有限公司)、肺泡巨噬细胞原性生长因子(alveolarmacrophagederivedgrowthfactor,AMDGF)、血小板衍生生长因子(plateletderivedgrowthfactor,PDGF)和胰岛素样生长因子(insulinlikegrowthfactor,IGF)等,它们能吸附成纤维细胞,并刺激其增殖,以及介导胶原基质收缩。

??? ③在肺泡巨噬细胞释放的IL-8、TNF等介导下中性粒细胞向着肺泡趋化、聚集和活化,形成以中性粒细胞比率增高(20%)为特征的肺泡炎,而中性粒细胞炎症反应又释放一系列介质,引起或加重肺损伤与纤维化。

??? ④成纤维细胞增生和产生胶原是本病的重要环节和结局。正常人成纤维细胞生长存在精确的调控,如前列腺素E2、成纤维细胞移动抑制因子等均属于负调节因子。另在IPF发现一种编码PDGF的C-sis基因,与转移性病毒癌基因V-sis非常相似。因此IPF的发生是否代表了成纤维细胞的负调节失效、抑或成纤维细胞的"肿瘤性"增生,是十分饶有兴趣的问题。虽然有人发现IPF患者肺间质胶原的合成速度或总量并无增加,但Ⅰ型胶原增加、Ⅰ型胶原对Ⅱ型胶原的比率升高。因为Ⅰ型胶原是一种高张力强度、低顺应性、呈平行排列的交叉带状纤维,它的增加足以解释IPF的形态和生理学改变,而不论胶原总量增加与否。

??? 病理变化

??? 1早期

 IPF早期或急性期病理改变主要为肺泡炎。可见肺泡壁和间质内淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、组织细胞和少数中性及酸性粒细胞浸润。肺泡腔可以不累及,但也可以有细胞和纤维蛋白渗出,包括脱落的Ⅱ型肺泡细胞和巨噬细胞。肺泡间隔可有网硬蛋白增生,但尚少纤维化。

??? 2中期

 随着疾病发展,炎症细胞渗出和浸润逐渐减少,成纤维细胞和胶原纤维增生,肺泡壁增厚,Ⅰ型肺泡细胞减少,Ⅱ型肺泡细胞增生,肺泡结构变形和破坏,并可波及肺泡管和细支气管。

??? 3后期

 后期呈现弥漫性肺纤维化,气腔(肺泡、肺泡管、细支气管)变形,扩张成囊状,大小从1cm至数cm不等,谓之“蜂窝肺”。本病肺泡-毛细血管膜可以有不对称性或偏心性增厚,肺毛细血管床减少。但是IPF病理上无动脉血管炎或肉芽肿病变;有之,则应考虑结缔组织病或其它间质性肺病。

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